■解約支援サービスへメールでお申し込みの際は、以下の項目をうめて help@cancelsupport.com までお送りください。


※明細書に「ご利用店名」欄がない場合は、「ご利用内容」 「お取引内容」 「ご利用先」 「備考」等の欄に記載されている内容（請求元の名称）をご記入ください。

※現地通貨額とは円に換算される前の通貨での請求金額です。多くの場合は米ドル（USD）での請求額になります。



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※お名前とEMAILは必ずご記入ください。

お名前 - 漢字 = 
お名前 - カタカナ = 
お名前 - ローマ字 = 
EMAIL = 
TEL = 
FAX = 


■解約したいアダルトサイトの情報 
※わかる項目のみご記入ください。

サイトの名称 = 
サイトのURL = 
ユーザーネーム = 
パスワード = 
入会の日付 = 
入会の際に利用したメールアドレス = 


■請求を受けているクレジットカードの情報
※全てご記入ください。

カードの名義人 - カタカナ = 
カードの名義人 - ローマ字 - 姓 = 
カードの名義人 - ローマ字 - 名 = 
クレジットカード会社の名前 = 
クレジットカードの種類 = 
クレジットカード番号の上12桁 = 


■クレジットカードの利用明細書に記載されている情報
※全てご記入ください。

「ご利用日」欄に記載された日付 = 
「ご利用店名」欄の記載事項 = 
現地通貨額 = 
通貨名 = 


■追加のご依頼や、その他の情報、ご質問、コメント等があれば以下にお書きください

・上に記入した以外にも解約支援を依頼したいものがある場合は、それぞれの請求について「ご利用日」「ご利用店名」 「現地通貨での請求金額」を以下にご記入ください。サイトの情報も、わかる場合はご記入ください。
・同じ請求元から同日、同額の請求が複数ある場合で、追加分の請求情報を以下に記入する際は、合計何件分の請求なのかわかるようにご記入ください。
・同じ請求元からの2件以上の解約支援については、１件追加毎に1500円加算されます。



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