■解約支援サービスへメールでお申し込みの際は、以下の項目をうめて help@cancelsupport.com までお送りください。 ※明細書に「ご利用店名」欄がない場合は、「ご利用内容」 「お取引内容」 「ご利用先」 「備考」等の欄に記載されている内容(請求元の名称)をご記入ください。 ※現地通貨額とは円に換算される前の通貨での請求金額です。多くの場合は米ドル(USD)での請求額になります。 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = ※お名前とEMAILは必ずご記入ください。 お名前 - 漢字 = お名前 - カタカナ = お名前 - ローマ字 = EMAIL = TEL = FAX = ■解約したいアダルトサイトの情報 ※わかる項目のみご記入ください。 サイトの名称 = サイトのURL = ユーザーネーム = パスワード = 入会の日付 = 入会の際に利用したメールアドレス = ■請求を受けているクレジットカードの情報 ※全てご記入ください。 カードの名義人 - カタカナ = カードの名義人 - ローマ字 - 姓 = カードの名義人 - ローマ字 - 名 = クレジットカード会社の名前 = クレジットカードの種類 = クレジットカード番号の上12桁 = ■クレジットカードの利用明細書に記載されている情報 ※全てご記入ください。 「ご利用日」欄に記載された日付 = 「ご利用店名」欄の記載事項 = 現地通貨額 = 通貨名 = ■追加のご依頼や、その他の情報、ご質問、コメント等があれば以下にお書きください ・上に記入した以外にも解約支援を依頼したいものがある場合は、それぞれの請求について「ご利用日」「ご利用店名」 「現地通貨での請求金額」を以下にご記入ください。サイトの情報も、わかる場合はご記入ください。 ・同じ請求元から同日、同額の請求が複数ある場合で、追加分の請求情報を以下に記入する際は、合計何件分の請求なのかわかるようにご記入ください。 ・同じ請求元からの2件以上の解約支援については、1件追加毎に1500円加算されます。 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =